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子宮積留是怎么形成的?可以治療嗎?

提問: 子宮積留是怎么形成的?可以治療嗎? 問題補充: 医师解答: 子宮肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤,也是人體中常見的腫瘤之一。子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細胞增生而形成。其中有少量結締組織纖維僅作為一種支持組織而存在。所以不能根據結締組織纖維的多少稱為子宮纖維肌瘤(fibromyoma)、肌纖維瘤或纖維瘤。其確切的名稱應為子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma),通稱子宮肌瘤。【病因學】  迄今為止,子宮肌瘤的病因尚不明了。但根據大量臨床觀察和實驗結果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤。如臨床常見于育齡婦女,30~50歲多見,尤其是在高雌激素環境中,如妊娠、外源性高雌激素等情況下生長明顯,而絕經后肌瘤逐漸縮小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、脹大、子宮內膜增生過長,提示這與過多雌激素刺激有關。  實際上,肌瘤雌激素依賴性也包括受體。從近年來隨著子宮肌瘤與內分泌的相關研究中,實驗證實肌瘤組織由具有雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR),其密度超過周圍正常肌組織。ER、PR隨月經周期而變化。有報道應用外源性激素及克羅米芬后子宮肌瘤增大,抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生長,縮小肌瘤及改善臨床癥狀,提示肌瘤是性激素依賴性腫瘤。應用拮抗性激素藥物可治療肌瘤,但臨床測定肌瘤病人與無肌瘤婦女周圍血中性激素,兩者間無明顯差異。說明肌瘤的發生與其說與肌瘤病人激素環境有關,不如說是與肌瘤本身局部內分泌環境異常有關。如肌瘤中雌激素濃度比子宮肌的高;肌瘤附近子宮內膜增生度高等。受體情況亦然,肌瘤中E2R(雌二醇受體)及PR含量均比子宮肌高。  從組織發生來看,早就有子宮肌瘤細胞源于子宮肌、血管壁的平滑肌細胞如未成熟的成肌細胞,但后者在組織學上尚未明確概念。組織學研究發現生長時間不長的微小子宮肌瘤,不但有富含肌絲的成熟平滑肌細胞,而且也發現在胎兒子宮見到的未成熟平滑肌細胞。表明人類子宮肌瘤的發生可能來自未分化間葉細胞向平滑肌細胞的分化過程。多發性子宮肌瘤可能是由于起源細胞在子宮肌層內多灶潛伏。這種未分經的間葉細胞是肌瘤原始細胞,是胚胎期具有多分化功能的細胞。它具有生物學媒體,依賴雌激素增殖,靠孕酮分化、肥大。進入性成熟期后,殘存于肌層的未分化間葉細胞和未成熟的平滑肌細胞,在雌、孕激素周期作用下出現自身連續性(self-perpetuating)增殖、分化及肥大過程,在長時間內反復進行,直至形成肌瘤。【病理改變】  典型的子宮肌瘤是一個實質性的球形腫塊,表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋狀線紋,微帶不平。線紋乃是肌瘤中的纖維組織所形成,肌瘤的硬度決定于纖維組織成分,其中的纖維組織越多,肌瘤越白而堅硬。反之,肌瘤中平滑肌細胞較多,纖維組織較少,則肌瘤的切面與子宮肌壁的顏色差別不大,且質也軟。肌瘤外表有一層薄的包膜,形成肌瘤假包膜,系由肌瘤周圍肌壁的結締組織束和肌纖維束構成。包膜與肌瘤間的聯結疏松,易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中布有放射狀血管支,以供給肌瘤血液營養。肌瘤越大,血管越粗,數目也越多。在肌瘤中央,血管分支減少,當肌瘤直徑超過4cm以上,肌瘤中心即易發生變性。【治療措施】  子宮肌瘤的治療方式取決于患者年齡,癥狀有無,肌瘤的部位、體積大小、生長速度、數目,造成子宮的變形情況,是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。其處理有以下幾種方式。  一、期待療法 肌瘤較小,無癥狀,無并發癥及無變性,對健康無影響。圍絕經期病人,無臨床癥狀,考慮到卵巢功能減退后可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可采取期待療法,即在臨床及影象學方面實行定期隨訪觀察(3~6個月1次)。根據復查情況再決定其處理。  通常,絕經后肌瘤自然退縮,故不需手術處理。然而,肌瘤患者年齡40有余,距絕經可能還有幾年,也可以考慮手術。但術前可先行藥物保守治療,藥物有效者也可暫不手術。還應注意,絕經后婦女肌瘤,少數患者肌瘤并不萎縮反而增大者,故應加強隨訪。  二、藥物治療 藥物治療有不少新進展。  (一)藥物治療的適應癥  1.年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產,藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕,胎兒成活。  2.絕經前婦女,肌瘤不很大,癥狀亦輕,應用藥物后,使子宮萎縮絕經,肌瘤隨之萎縮而免于手術。  3.有手術指征,但目前有禁忌癥需要治療后方可手術者。  4.患者合并內科、外科疾病不能勝任手術或不愿手術者。  5.選擇藥物治療前,均宜先行診斷性刮宮做內膜活檢,排除惡性變,尤對月經紊亂或經量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。  藥物治療的根據在于,子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤,故采用拮抗性激素的藥物以治療。新近應用的是暫時性抑制卵巢的藥物。丹那唑、棉酚為國內常用藥物。其他雄激素、孕激素及維生素類藥物也使用。自1983年開始研究報道,應用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)成功的縮小了子宮平滑肌瘤。研究證明GnRHa間接地減少垂體水平促性腺激素分泌,從而有效地抑制卵巢功能,即所謂“降調節”(downregulation)現象。  (二)藥物種類及用法  1.LHRH激動劑(LHRH-A):即GnRHa為近年來一種新型抗婦科疾病藥物。LHRH大量持續應用后,垂體細胞受體被激素占滿而無法合成與釋放FSH及LH;另外,LHRH有垂體外作用,大劑量應用后促使卵巢上的LHRH受體增多,降低卵巢產生雌、孕激素能力。由于藥物明顯抑制FSH,減少卵巢激素分泌,其作用似“藥物性卵巢切除”,使肌瘤萎縮。LHRH與LHRH-A為同功異質體,但后者較前者活性高數十倍。  用法:LHRH-A,多用肌注,也可用于皮下植入或經鼻噴入。自月經第一天起肌注100~200μg,連續3~4個月。其作用取決于應用劑量、給藥途徑和月經周期的時間。用藥后肌瘤平均縮小40~80%,癥狀緩解、貧血糾正。血清E2下降與肌瘤縮小相一致。FSH.LH無明顯變化。停藥后不久肌瘤又重新長大,提示LHRH-A的作用是暫短的和可逆的。如用于圍絕經期,在有限時間內達到自然絕經。如用于保留生育者,當肌瘤縮小、局部血流減少,從而減少手術中出血和縮小手術范圍;或原影響輸卵管口肌瘤,治療后肌瘤縮小使不通暢的輸卵管變通暢,提高受孕率。為減少停藥后肌瘤重新長大,在用LHRH-A時,序貫應用醋酸甲孕酮200~500mg,則可維持其療效。  副作用為潮熱、出汗、陰道干燥或出血障礙。因低雌激素作用可有骨質疏松可能。  2.丹那唑:具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘腦、垂體功能,使FSH.LH水平下降,從而抑制卵巢類固醇的產生,亦可直接抑制產生卵巢類固醇的酶。從而使體內雌激素水平下降而抑制子宮生長,內膜萎縮而閉經。同時,肌瘤亦萎縮變小。但年輕者應用,停藥6周后月經可恢復。故需重復應用。  用法:200mg,1日3次口服,從月經第二天開始連續服6個月。副反應為潮熱、出汗、體重增加、痤瘡、肝功SGPT升高(用藥前后查肝功)。停藥2~6周可恢復。  3.棉酚:是從棉籽中提出的一種雙醛萘化合物,作用于卵巢,對垂體無抑制,對子宮內膜有特異萎縮作用,而對內膜受體也有抑制作用,對子宮肌細胞產生退化作用,造成假絕經及子宮萎縮。此藥有中國丹那唑之美稱,用于治療子宮肌瘤癥狀改善有效率為93.7%,肌瘤縮小為62.5%。  用法:20mg,每日1次口服,連服2個月。以后20mg,每周2次,連服1個月。再后1周1次,連服1個月,共4個月。因棉酚副作用為腎性排鉀,故需注意肝、腎功能及低鉀情況。通常用棉酚時需加服10%枸櫞酸鉀。停藥后卵巢功能恢復。  4.維生素類:應用維生素治療子宮肌瘤在于它可降低子宮肌層對雌激素的敏感性,對神經內分泌系統有調節作用,使甾體激素代謝正常化而促使肌瘤縮小。1980年蘇聯Палла дии報道以vit A為主,加vit B、C、E等綜合治療小肌瘤,效果達80%以上,無副作用。國內包巖亦試用,治愈率達71.6%,此法適用于小型肌瘤。  用法:vit A150,000IU,自月經第十五~二十六天,每日口服。vit Bco1片1日3次,自月經第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月經第十二~二十六天口服。vit E 100mg,1日1次,于月經第十四~二十六日口服,共服6個月。  5.雄激素:對抗雌激素,控制子宮出血(月經過多)及延長月經周期。  用法:甲基睪丸素10mg,舌下含化,每日1次,連服3個月。或月經干凈后4~7天開始,每日肌注丙酸睪丸酮1次,每次25mg,連續8~10日,可獲止血效果。長效男性素為苯乙酸睪丸素,作用比丙酸睪丸酮強3倍,150mg每月注射1~2次。一般不會出現男性化,即使出現,停藥后癥狀自然消失。雄激素應用宜在6個月以內,如需再用,應停1~2月后。  按上述劑量長期給藥,多無副作用。可使近絕經婦女進入絕經期而停止出血。用雄激素后不僅可使肌瘤停止生長,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎縮變小。因雄激素使水鹽潴留,故對心力衰竭、肝硬化、慢性腎炎、浮腫等患者應慎用或忌用。由于有的學者認為肌瘤的發生還可能與雄激素有關,故有的傾向不用雄激素。  6.孕激素:孕激素在一定程度上是雌激素的對抗劑,且能抑制其作用,故有的學者用孕激素治療伴有卵泡持續存在的子宮肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮(安宮黃體酮)、婦寧片(甲地孕酮)、婦康片(炔諾酮)等。可根據患者具體情況行周期或持續治療的假孕療法,使肌瘤變性、軟化。但因可使瘤體增大和不規則子宮出血,不宜長期應用。  甲孕酮:周期治療為每日口服4mg,自月經第六~二十五天口服。持續療法:第一周4mg,1日3次口服,第二周8mg,1日2次。以后10mg,1日2次。均持續應用3~6個月。亦有用10mg,1日3次,連服3個月。  婦康片:周期治療為每日口服5~10mg,自月經第六~二十五天或第十六~二十五日。持續療法為第一周5mg,1日1次,第二周10mg,1日1次。以后10mg,1日2次。均應用3~6個月。  7.三苯氧胺(tamoxifin,TMX):TMX為雙苯乙烯衍生物,為一種非甾體的抗雌激素藥物。它是通過與胞漿中ER競爭性結合,形成TMX-ER的復合物,運送至細胞核內長期潴留。TMX先作用于垂體,繼而影響卵巢,同時對卵巢亦有直接作用。TMX對ER陽性效果較好。  用法:10mg,1日3次口服,連服3個月為一療程。副反應有輕度潮熱、惡心、出汗、月經延遲等。  8.三烯高諾酮(R2323):即內美通(nemestran),為19去甲睪酮衍生物,具有較強的抗雌激素作用,它抑制垂體FSH、LH分泌,使體內雌激素水平下降,子宮縮小,主要用于治療子宮肌瘤。  用法:5mg,每周3次,陰道放置,宜長期應用,防止子宮反跳性增大。治療初6個月,療效佳,子宮縮小明顯。副反應為痤瘡、潮熱、體重增加。  在肌瘤患者的出血期,出血量較多,可用子宮收縮藥或口服、肌注止血藥。如益母草流浸膏、益母草膏、催產素、麥角新堿等。止血藥有婦血寧、三七片、止血敏、止血芳酸、止血環酸、6-氨基乙酸等。鈣劑可興奮子宮肌張力和增加血液的凝固性能,也可試用。如10%葡萄糖酸鈣5~10ml靜注,或用5%氯化鈣30~35ml溫液灌腸。  不可忘記的是,陰道出血止血藥收效不顯時,診斷性刮宮,不僅對診斷有幫助,且對止血也有效果。  有貧血者應糾正貧血,服用維生素、鐵劑或輸血。  中藥治療可減少月經量,詳月經病章。  凡藥物治療失敗,不能減輕癥狀而加重者或疑惡性變者則應手術治療。  三、手術治療 肌瘤患者,子宮附件切除的年齡,以往定為45歲以上。現在看來,要從實際出發,尤其是根據婦科內分泌學的進展,卵巢的保留年齡一般以50歲為界(絕經年齡平均49.5歲),即50歲以內者,能保留卵巢者應予保留。或者50歲以后未絕經者的正常卵巢也應予保留,不以年齡劃線。因為,正常絕經后卵巢仍具有一定內分泌功能,還要工作5~10年。保留卵巢有助于隱定植物神經,調節代謝,有利于向老年期過渡。子宮也有其內分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不應隨便切除。通常子宮切除的年齡定為45歲以上,45歲以下者,尤40歲以下,宜行肌瘤挖除術。行保留附件者,如雙側均可保留,則保留雙側比僅保留單側為好。保留卵巢其卵巢癌的發生率為0.15%,不高于未切子宮者。  (一)肌瘤切除術:系將子宮上的肌瘤摘除,保留子宮的手術。主要用于45歲以下,尤40歲以下者。這不僅僅是為了不孕癥婦女因無子女而作的手術,即是已有子女,肌瘤較大,直徑大于6cm;月經過多,藥物保守無效;或有壓迫癥狀;粘膜下肌瘤;肌瘤生長較快者。為了心身健康也應采取剜除術。至于肌瘤數目,通常限于15個以內。迫切要子女,數目再多,甚至超過100個以上者也有挖除后得子的例子。山東省立醫院挖除最多為116個肌核。  如肌瘤有惡變,伴嚴重的盆腔粘連,如結核或內膜異位癥等;或宮頸細胞學高度可疑惡性者為挖除的禁忌。  做肌瘤挖除術者,術前最好有子宮內膜的病理檢查,以排除子宮內膜癌前病變或癌變。術中注意肌瘤有否惡性變,有可疑時送快速切片檢查。  經腹子宮肌瘤剜除,為防止術后發生腹腔粘連,子宮上的切口應于前壁為好,且盡量少做切口,從一個切口盡量多剜除肌瘤。還應盡量避免穿透子宮內膜。切口止血要徹底,縫合切口不留死腔。術畢子宮切口盡量做到腹膜化。粘膜下肌瘤,已脫于宮頸者可經陰道切除肌瘤,切除時避免過度牽引以免切除時損傷宮壁。未脫出者,也可經腹子宮切開取出。術后處理應給止血藥與抗生素;未孕者應避孕1~2年;日后妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入,足月時宜實行選擇性剖宮產。肌瘤剜除術后還有復發可能,宜定期檢查。  (二)子宮切除術:在期待療法、藥物療法尚不能改善病人癥狀,需手術者又不符合肌瘤切除者,宜行子宮切除術。子宮切除可選用全子宮切除或陰道上子宮切除。子宮切除術,以經腹為主,個別腫瘤小,附件無炎癥粘連,腹壁過于肥胖,腹壁有濕疹者可考慮經陰道。  經腹優點是:技術操作比經陰道簡單,出血少;肌瘤大,附件粘連也能較易處理。不足之處為如有直腸膀胱膨出,陰道壁松弛者多需另行陰道手術。  宮頸、闊韌帶肌瘤等復雜病例所致盆腔臟器(輸尿管、膀胱、直腸、大血管等)的解剖變異及粘連嚴重,手術不易暴露等均給手術帶來很大困難,這些問題可參閱婦科手術學專著。  大的粘膜下肌瘤引起出血而繼發嚴重貧血,一般常在輸血改善機體情況后再予手術(單純肌瘤切除或子宮切除術)。但在邊遠的農村有時缺乏血源,出血不停止,又不宜搬動行走,子宮頸口開大,肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者,應經陰道摘除肌瘤,往往更有助于止血和糾正一般情況。  切除一般皆主張做全子宮切除,尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者。但如患者一般情況差,技術條件受限,也可只行次全子宮切除,殘端癌發生率只不過占1~4%左右。但術后仍宜定期檢查。  四、放射治療 用于藥物治療無效而有手術治療禁忌或拒絕手術治療者。但也有一定的禁忌癥:  (一)40歲以下患者一般避免使用放療,以免過早引起絕經癥狀。  (二)粘膜下肌瘤(基底部寬的粘膜下肌瘤可行X線治療)。在鐳療后易發生壞死,而引起嚴重的宮腔盆腔感染。  (三)盆腔炎:盆腔急慢性炎癥,尤其疑有附件膿腫,不宜使用,因為放射治療可激發炎癥。  (四)肌瘤超過5個月妊娠子宮大小者或子宮頸肌瘤,宮腔內置鐳常不能獲得預期效果。  (五)子宮肌瘤有惡性變或可疑者。  (六)子宮肌瘤與卵巢瘤同時存在。
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